FATTORI DI RISCHIO DEI DISTURBI TEMPORO-MANDIBOLARI

Negli anni passati si era convinti che i fattori occlusali, svolgessero un ruolo di primo piano nelle disfunzioni craniomandibolari. Le terapie pertanto erano volte a modificare l'occlusione del paziente. Negli ultimi 20 anni si è visto che ci sono almeno cinque fattori eziologici di TMD (temporo-mandibolular disfunction) che devono essere considerati. I fattori occlusali rimangono uno di questi fattori. Gli altri fattori eziologici individuati dalla ricerca sono:

trauma

stress emotivo

input da dolore profondo

attività parafunzionali come il bruxismo

Per quanto riguarda i fattori occlusali, questo rapporto continua ad essere ampiamente dibattuto. I dati recenti non sostengono che la relazione dentale statica sia fortemente associata a TMD (es. morsi profondi, classe II, morsi crociati, contatti eccentrici). Probabilmente, più che l'occlusione statica, sarebbe meglio indagare le funzioni masticatorie dinamiche. Sintomi di TMD possono derivare da un acuto cambiamento nella condizione occlusale, e da un sovraccarico delle strutture masticatorie. Un cambiamento acuto della condizione occlusale come un restauro male eseguito,

può arrecare al paziente una condizione di disagio. Questo disagio non sarà solo dentale, ma potrà provocare rigidità muscolare e dolore. Infatti i muscoli si contraggono per ridurre al minimo i danni. Una volta che il restauro viene corretto, la condizione si risolve. Se non è corretto in un ragionevole lasso di tempo, il paziente potrà adattersi al cambiamento, o potrà sviluppare una TMD muscolare significativa. Il secondo meccanismo per cui la condizione occlusale può contribuire a una TMD, risente del grado di stabilità ortopedica del sistema masticatorio. Ogni giunzione articolare è

progettata per essere caricata. Il carico deriva dai muscoli inseriti sull'articolazione. Ogni articolazione ha una posizione muscolo-scheletrica stabile. Nell'ATM la stabilità è definita come

la condizione in cui, i condili sono inseriti nella fossa glenoidea con il menisco articolare correttamente posizionato tra le superfici di articolazione. La stabilità ortopedica si verifica quando i denti sono nella loro posizione stabile di occlusione e le articolazioni sono anche esse nella loro posizione stabile. Quando è presente tale situazione, l’articolazione ed i denti possono essere caricati senza lesioni o conseguenze. Tuttavia, quando la posizione dell’articolazione non è in armonia con la posizione occlusale la condizione è considerata ortopedicamente instabile. Eppure se questo fosse il fattore critico che porta alla TMD, studi epidemiologici dovrebbero rivelare chiaramente tale relazione, ma non è così. È importante rendersi conto che una mancanza di

stabilità ortopedica tra la posizione articolare e la posizione occlusale non sempre provoca TMD, ma è solo un fattore di rischio. Tale fattore, quando è accoppiato con carico eccessivo in un paziente suscettibile, aumenta il rischio di sviluppare TMD. Il problema occlusale poi, può evocare sia disturbi muscolari che articolari intracapsulari attraverso diversi meccanismi. Problemi come

restauri errati, provocano risposta muscolare. Quando i denti raggiungono l'intercuspidazione, il carico anomalo danneggia l’articolazione. Certamente anche il trauma è un'eziologia nota di TMD. Un solo colpo sul viso può immediatamente modificare le strutture articolari, provocando un problema intracapsulare. Il trauma infatti, sembra essere più correlato a disturbi intracapsulari che

muscolari. È comune sentire un paziente riferire che dopo aver ricevuto un colpo al viso, la ATM ha fatto clic. Dopo un trauma, i muscoli rispondono in maniera protettiva e può essere difficile separare il dolore delle due condizioni (articolare e muscolare). Anche i microtraumi possono

essere un problema quando ripetuti. L'instabilità articolare accoppiata ad um carico anomalo è un esempio di microtrauma. Ci sono prove che un aumento dei livelli di stress emotivo può essere un fattore eziologico associato con la TMD. È stato dimostrato che individui sottoposti a stress mostrano un aumento delle attività elettromiografiche dei loro muscoli masticatori. Ciò è normale, ma se lo stress è prolungato il muscolo può mostrare segni di stanchezza e dolore. Lo stress prolungato può comportare una sovraregolazione del sistema nervoso autonomo. Quando ciò si verifica, il sistema nervoso centrale può svolgere un ruolo attivo nel mantenimento del dolore. L'input del dolore profondo si riferisce a qualsiasi fonte di neuroimpulsi che originati nelle strutture profonde (tranne la cute e le mucose orali), provocano una esperienza dolorifica. Fonti comuni di input del dolore profondo sono le strutture muscolari e articolari. Il dolore delle strutture profonde ha la caratteristica unica di suscitare una risposta muscolare, simile alla risposta protettiva di contrazione. L'input del dolore profondo può avere origine in molte strutture. Un comune esempio è il dolore cervicale che provoca una risposta muscolare tonica dei muscoli masticatori. Un paziente che subisce un colpo di frusta inizialmente ha fastidi cervicali. Dopo pochi giorni il dolore si irradia al viso, suscitando una risposta muscolare che limita l'apertura della bocca. L’esame clinico

rileverà un'apertura della bocca limitata e dolore alla palpazione dei dei muscoli masticatori, di fatto una TMD. Tuttavia, questa disfunzione è secondaria e continuerà fino a quando la fonte primaria di dolore non sia risolta. Spesso queste relazioni vengono trascurate e le terapie dirette solo alle strutture masticatorie (come apparecchi occlusali) non risolvono il problema. Riguardo le attività parafunzionali, per molti anni l’odontoiatria si è concentrata sul bruxismo, come se stringere fosse un fattore eziologico significativo di TMD. Sebbene questa attività possa certamente essere correlata, non è come una volta si credeva. Sappiamo che bruxismo e serramento possono produrre dolore. Tuttavia, studi sul sonno hanno rivelato che la maggior parte delle persone che stringe i denti uniti durante il sonno, non ha dolore associato. Abbiamo anche appreso che le relazioni occlusali dei pazienti non sono fortemente legate a queste attività parafunzionali. Sono più correlate con le fasi del sonno. Abbiamo anche imparato che molte persone stringono i denti durante il giorno con pochissima consapevolezza. Pazienti che riferiscono di svegliarsi la mattina con dolori muscolari, è probabile che bruxino durante il sonno, e in questi casi può esserci una relazione eziologica. E’ ben vero però, che ci sono altri pazienti che non riferiscono alcun dolore al risveglio, ma dolore nel tardo pomeriggio o alla sera. Questi individui potrebbero serrare durante il giorno , o

potrebbero avere un'eziologia completamente diversa alla base del loro dolore miogeno. È importante capire che queste risposte diverse richiedono diverse strategie di trattamento. I cinque fattori eziologici esaminati rivelano che le TMD sono un complesso gruppo di condizioni influenzate da svariati fattori. Ognuno di questi fattori può essere coinvolto in un dato momento, in maniera casuale. La TMD quindi diventa una vera sfida per il medico che tenta di avviare una strategia di trattamento. A ciò si aggiunge il fatto che gli individui sono diversi nelle loro capacità

di adattarsi alle circostanze. La maggior parte delle persone non ha un'occlusione perfetta, ha ricevuto un trauma, ha un po' di stress, ha provato un dolore profondo e ha qualche parafunzione, eppure non sviluppa sintomi di TMD. Ciò è probabilmente è dovuto alla capacità di adattarsi, questa considerazione ci aiuta a capire la grande variabilità delle risposte dei pazienti. Una migliore comprensione dell'adattabilità potrebbe aiutare a selezionare meglio i trattamenti ed a predire i risultati. Ci sono probabilmente molte variabili che contribuiscono all'adattabilità. Tali fattori

includono: la biologia dell'individuo, le esperienze, condizioni psicologiche e genetica. Alcuni recenti studi genetici stanno offrendo spunti interessanti sull'adattabilità, in particolare riguardo il dolore. È stato dimostrato che variazioni nel corredo genetico hanno un impatto significativo sulla percezione del dolore. La catecolo-O-metil transferasi (COMT), è un enzima associato alla risposta al dolore e varia nei pazienti. Per il gene che codifica tale enzima , ci sono tre varianti che corrispondono a gruppi di individui con diversa risposta agli stimoli dolorosi. Alcuni individui sono più sensibili, mentre altri sono meno sensibili al dolore. In uno studio su 186 donne trattate ortodonticamente, e che erano geneticamente nel cluster sensibile al dolore, si sono sviluppati più sintomi di TMD rispetto al gruppo di cluster meno sensibile. Ciò suggerisce che la terapia ortodontica non era il fattore significativamente importante nello sviluppo della TMD. Piuttosto, eseguire la terapia ortodontica nel paziente con aumentata sensibilità al dolore, geneticamente determinata era il problema. Forse la ricerca futura ci aiuterà a riconoscere i pazienti più vulnerabili a sviluppare dolore, ciò potrà influenzare le nostre scelte di trattamento. Potrebbe sembrare logico che quando l'ortodontista crei una condizione ideale di occlusione, gli eventuali fattori di rischio associati alla TMD siano ridotti. Tuttavia, creare una buona occlusione, non sempre significa che il paziente non svilupparà TMD, perché ci sono almeno quattro altri fattori eziologici che sfuggono al controllo dell’ortodontista. Sviluppare una condizione occlusale stabile dovrebbe essere considerata come una minimizzazione del fattore di rischio solo dentale, ma non bisogna tralasciare gli altri fattori.

Tradotto da: “Sanjivan Kandasamy, Charles S. Greene, Donald J. Rinchuse

John W. Stockstill Editors

TMD and Orthodontics-A Clinical Guide for the Orthodontist

Springer International Publishing Switzerland 2015